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 Oggetto del messaggio: Re: Incidenti ferroviari
MessaggioInviato: ven 05 gennaio 2018; 11:08 
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Iscritto il: mer 16 gennaio 2008; 1:02
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S-Bahn ha scritto:
un dispositivo o sistema deve essere innanzitutto sicuro, ma anche affidabile per non portare a frequenti situazioni degradate e per non abituare il personale all'arte di arrangiarsi con guasti frequenti.


Esattissimo. Una volta a Como circolavano dei bus con dei sensori chiusura porta esattissimi e sensibilissimi, che impedivano la ripartenza del mezzo.
Morale della favola: l'autobus arrivava in una fermata dove il piano stradale era movimentato, oppure si fermava con una ruota sopra un tombino. Apriva, faceva salire e scendere i passeggeri. Poi alla chiusura delle porte la deformazione elastica della carrozzeria era sufficiente a far mancare l'allineamento del sensore e la vettura non si muoveva più.


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 Oggetto del messaggio: Re: Incidenti ferroviari
MessaggioInviato: ven 05 gennaio 2018; 13:57 
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ing ha scritto:
L'incidente di Albate è stato causato anche da un comportamento borderline del passeggero, che si è fiondato nella porta già in chiusura per uscire.

Comprtamento sbagliato, ma che non può avere come conseguenza la morte. Conseguenza difficilmente presagibile, con bassa soglia di percezione del pericolo come conseguenza. Motivo per cui ci sono le procedure prescritte a CT e PdM, professionisti istruiti e competenti che conoscono i veri pericoli, pagati per salvaguardare i passeggeri dalla propria ignoranza.
Però possiamo anche stabilire che i passeggeri debbano pagare per la loro insipienza, ed abolire ogni tipo di controllo da parte del personale ferroviario. È una ipotesi su cui si può ragionare.
Cita:
L'inchiesta poi dovrà accertare il comportamento di CT e PdM, ma io provo a fare questa ipotesi:
- il CT accerta che non c'è più nessuno e gira la chiave, quando le porte suonano, mette la testa dentro il treno e chiude anche la sua porta

Premesso che di ipotesi ne abbiamo già discusso a suo tempo, è evidente che questo è un comportamento sbagliato. C’è modo di evitarlo?
Cita:
- in quel preciso momento il passeggero si fionda fuori e la porta gli blocca il piede, il CT che è già dentro non se ne accorge

Per questa lontana ipotesi, e per altri possibili casi con il medesimo esito, esiste l’allarme chiusura porte. È sufficiente, o dobbiamo prevedere altro?
Cita:
- il macchinista vede una spia accesa, ma c'è sempre qualche spia accesa senza che poi non ci sia niente, e poi dopotutto ha già controllato il CT; se il treno si blocca controlleremo (e non si è bloccato)

Anche qui andrebbe analizzato il perché di un tale ragionamento: le spie si accendono per un motivo, perché ignorarle? E se ignorarle è una forma di “autodifesa” come si può scardinare un tale comportamento dalle possibili conseguenze fatali? La formazione era sufficiente? La routine troppo frequente?
Cita:
Sugli autobus ci sono le telecamere che inquadrano le due porte posteriori, ma sui treni è chiaramente improponibile.

Perché no? Una telecamera per ogni porta, che si accende solo quando la porta non ė chiusa, ovvero quando dà segnale di mancata chiusura.

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 Oggetto del messaggio: Re: Incidenti ferroviari
MessaggioInviato: ven 05 gennaio 2018; 13:59 
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ing ha scritto:
S-Bahn ha scritto:
un dispositivo o sistema deve essere innanzitutto sicuro, ma anche affidabile per non portare a frequenti situazioni degradate e per non abituare il personale all'arte di arrangiarsi con guasti frequenti.


Esattissimo. Una volta a Como circolavano dei bus con dei sensori chiusura porta esattissimi e sensibilissimi, che impedivano la ripartenza del mezzo.
Morale della favola: l'autobus arrivava in una fermata dove il piano stradale era movimentato, oppure si fermava con una ruota sopra un tombino. Apriva, faceva salire e scendere i passeggeri. Poi alla chiusura delle porte la deformazione elastica della carrozzeria era sufficiente a far mancare l'allineamento del sensore e la vettura non si muoveva più.

Si tratta quindi di un sistema inafidabile, sicuro ma inaffidabile.

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 Oggetto del messaggio: Re: Incidenti ferroviari
MessaggioInviato: ven 05 gennaio 2018; 14:22 
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che porta a due possibili esiti.
Si blocca il servizio per mantenere la sicurezza
Si bypassa il blocco vanificando la sicurezza

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 Oggetto del messaggio: Re: Incidenti ferroviari
MessaggioInviato: ven 05 gennaio 2018; 14:42 
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Il “bypass” o “reset” ė comunque necessario, perché verificata la risoluzione del problema, il sistema deve tornare operativo. Chiunque faccia tale operazione, deve essere asslutamente chiaro che si assume ogni conseguenza di un errato sblocco. E di conseguenza deve essere ben istruito.
Ad ogni modo: di un sistema di sicurezza è primaria l’affidabilità.
Resta aperta la domanda che avevo posto: che fare? Va bene così? Si può migliorare?
Per il momento ci sono tre ipotesi di lavoro:
a) ricondurre la rsponsabilità ad un unico soggetto;
b) abolire ogni controllo;
c) introdurre un ulteriore supporto tecnico (identificazione certa della porta “allarmante”, con o senza supervisione a distanza con telecamera)
Altro?

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 Oggetto del messaggio: Re: Incidenti ferroviari
MessaggioInviato: ven 05 gennaio 2018; 16:38 
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Non è che ci possiamo improvvisare esperti di commissione. :roll:
Direi però senz'altro ricondurre responsabilità ad un unico soggetto (vantaggioso anche per altri motivi) ed estendere quanto possibile il supporto di telecamere.

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 Oggetto del messaggio: Re: Incidenti ferroviari
MessaggioInviato: ven 05 gennaio 2018; 16:41 
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S-Bahn ha scritto:
Non è che ci possiamo improvvisare esperti di commissione. :roll:

Perché no?
Inutile prendersi troppo sul serio, con tutte le minchiate che si scrivono, possiamo anche scrivere queste.

Non si tratta di improvvisarsi esperti, ma di esercitare una analisi per capire le logiche dietro al lavoro della commissione, per provare a capire le difficoltà di un tale lavoro e delle conoscenze necessarie. Magari qualcuno si rende conto dei prpri limiti, visto mai....

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 Oggetto del messaggio: Re: Incidenti ferroviari
MessaggioInviato: ven 05 gennaio 2018; 19:27 
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Beh, a livello forum in effetti l'abbiamo fatto con questi post...

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 Oggetto del messaggio: Re: Incidenti ferroviari
MessaggioInviato: ven 05 gennaio 2018; 20:12 
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ANSF ha normato durissimamente la questione del blocco porte: se non viene il blocco il treno NON può partire. Se il blocco scompare mentre il treno sta circolando, il macchinista deve arristare prontamente corsa. Fatto questo si cerca la porta che da' problemi e la blocca isolandola. Ed a quel punto il blocco porte ritorna.

Le stesse norme si applicano anche se il treno è vuoto perché si tratta di un invio ed addirittura in fase di manovra in uno scalo.

Quindi non ci sono molte scusanti: confidante o meno nell'attendibilità della spia di blocco, DOVEVA verificare.

E non vedo neanche la necessità di immaginare telecamere o altre cose, perché esisterà sempre qualcosa che il sistema automatico non assicura. Come la prova freno: deve essere fatta quando è previsto. Punto. Se uno pensa di essere più furbo e non la fa, oppure la fa incompleta magari 9 volte va tutto liscio, ma decima ci scappa il morto (vedi incidente sul Brennero).

Purtroppo di questi ultimi tempi c'è la convinzione che si possa con la tecnologia deresponsabilizzare il personale che lavora in ferrovia: "eh, sì dovevo fare una verifica e non l'ho fatta, ma se ci fosse stato quel dispositivo che la faceva al posto mio non sarebbe successo nulla. Colpa di chi non ce l'ha messo, non mia...". Ragionamento assolutamente errato e pericoloso, anche in tribunale.

E per una volta, su questo è anche concorde il direttore di ANSF che sull'editoriale pubblicato nell'ultimo numero della newsletter dell'Agenzia è stato molto chiaro sul tema: la tecnologia non deve deresponsabilizzare e soprattutto si deve formare il personale affinché non sottovaluti le situazioni di pericolo o segnali che mandano i sistemi, facendo sempre le verifiche che sono in suo dovere fare (nulla di più, eh!).


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 Oggetto del messaggio: Re: Incidenti ferroviari
MessaggioInviato: ven 05 gennaio 2018; 20:48 
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Le telecamere le ritengo utili perché consentono di controllare la fiancata del treno dal posto di guida.

Per il resto concordo sulla necessità di essere responsabili e rigorosi.
Infatti all'inizio scrivevo "addestramento, controlli, sanzioni".

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 Oggetto del messaggio: Re: Incidenti ferroviari
MessaggioInviato: ven 05 gennaio 2018; 20:53 
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Andmart, perfettamente d’accordo. D’altro canto è da dire che l’essere umano è fallibile, abitudinario ed esercita il libero arbitrio. Fino a dove ciò è ammissibile che avenga?
Chi sbaglia deve pagare, ma per gli errori di costoro, altri non devono pagare un prezzo troppo elevato.
Se la tecnologia c’è, ed è poco costosa, val comunque la pena prenderla in considerazione.
Se la risultanza dell’inchiesta fosse che, al di là delle omissioni, la visibilità dell’evento era pregiudicata (anche nel senso che la supervisione da parte del PdM, ovviamente limitato nel campo visivo, avrebbe aiutato), ecco che servirebbe ampliare le percezioni umane (le telecamere non sono altro che una protesi per ampliare il proprio campo visivo), senza toglierne la responsabilità: esse non sono un sistema di sicurezza che subentra al posto dell’uomo, esse sono d’ausilio a prendere la decisione giusta, nella propria responsabilità. Ne più ne meno di dover osservare che le porte siano chiuse da aprte del CT.

Noi non sappiamo, ovviamente, perché il PdM avrebbe ignorato l’allarme, magari non lo ha fatto. Ma se lo ha fatto, bisogna togliere ogni alibi a che ciò non avvenga più. Non per eliminare ogni rischio residuo, ma per ridurre il ricorso ad abitudini pericolose giustificate da ragioni surretizie. Perché nulla mi impedisce di pensare che ciò sia un andazzo generalizzato, ed era solo questione di tempo perché accadesse.

Non si tratta di stabilire le responsabilità civili e penali, ma solo di analizzare cosa ha condotto all’evento, e possibili rimedi. Dire:”ė tutta colpa sua” (chiunque esso sia), non serve ad imparare dagli errori.

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 Oggetto del messaggio: Re: Incidenti ferroviari
MessaggioInviato: ven 05 gennaio 2018; 21:11 
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Faccio un’altra ipotesi (reale, perché succede), cambiando leggermente discorso: se venise fuori che l’allarme porte era “ballerino” da mesi, e che nessun macchinista lo ha segnalato nel “modulo segnalazione guasti” (“tanto non lo riparano mai”, l’alibi che si auto-racconta), ovvero che nonostante le segnalazioni esso non viene riparato sistematicamente (cosa che poi alimenta l’alibi anzidetto)., di chi sarebbe la colpa dell’incidente? Solo del macchinista che ha omesso di verificare l’allarme, o anche dei colleghi o della struttura manutentiva che non ha eseguito o eseguito male la riparazione?

Nella catena dei “doveri”, troppo spesso succede che qualcuno non faccia il proprio perché altri non fanno a loro volta il proprio. Non solo in ferrovia, in tutti gli ambiti. C’è una persistente e diffusa assenza di disciplina, dove chi dice:”lo faccio perché è mio dovere farlo! Gli altri non lo fanno? Problema loro!”, pare essere una rarità, se non una barzelletta.

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 Oggetto del messaggio: Re: Incidenti ferroviari
MessaggioInviato: ven 05 gennaio 2018; 21:33 
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Del tutto secondario, perché comunque il treno non doveva partire con un passeggero metà dentro e metà fuori, ma pare che fosse da più di una stazione che il malcapitato stesse giocando a scendere e risalire al momento della partenza. Anche questo comportamento non deve avere aiutato.

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 Oggetto del messaggio: Re: Incidenti ferroviari
MessaggioInviato: sab 06 gennaio 2018; 3:05 
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Non è che se si accende la spia allora il macchinista butta la testa fuori dal finestrino, vede che è tutto ok e parte. No, non funziona così.

Se non perviene il controllo di chiusura delle porte, per partire si deve farlo pervenire. Quindi si scende (i CT), si va alla porta che non si è chiusa, la si blocca con appositi sistemi (e viene messa fuori servizio), la si isola dal controllo del blocco porte e si controlla se finalmente il blocco porte è venuto. Se non pervie si cerca un'altra porta e così via. Quando finalmente è pervenuto, si può partire.

Non è quindi una questione di scarsa visibilità perché la visibilità non c'entra nulla, essendo questa la procedura. E la tecnologia necessaria è già tutta lì a disposizione. Poi è chiaro che è una menata, che partono 5-10 minuti, che si ritarda, ecc... Ma il regolamento è questo.

Le eventuali telecamere non solo non aiuterebbero ma potrebbero anche peggiorare la situazione: se infatti con la telecamera bastasse solo l'accertamento visivo, potrebbero sfuggire diversi casi che solo l'accertamento di persona della porta problematica, il suo bloccaggio e la sua esclusione metterebbero in sicurezza.
E poi m'immagino già che, sempre nel caso in cui bastasse solo l'accertamento visivo via telecamera, il giorno che qualcuno non vedrebbe qualcosa a causa magari dell'accecamento da parte del sole o della nebbia, con lo stesso ragionamento si chiederebbero i radar o laser o chissà che altro.

Comunque lo ripeto: leggete l'editoriale del Direttore di ANSF in merito a sicurezza e tecnologia in ferrovia. E' una delle poche volte che riesco a pensarla come lui su tutta la linea! :D :D

serie1928 ha scritto:
Faccio un’altra ipotesi (reale, perché succede), cambiando leggermente discorso: se venise fuori che l’allarme porte era “ballerino” da mesi, e che nessun macchinista lo ha segnalato nel “modulo segnalazione guasti” (“tanto non lo riparano mai”, l’alibi che si auto-racconta), ovvero che nonostante le segnalazioni esso non viene riparato sistematicamente (cosa che poi alimenta l’alibi anzidetto)., di chi sarebbe la colpa dell’incidente? Solo del macchinista che ha omesso di verificare l’allarme, o anche dei colleghi o della struttura manutentiva che non ha eseguito o eseguito male la riparazione?


Viste le normative, trascurare la cosa così sistematicamente sarebbe folia generaizzata. Un treno non pu neppure uscire eposito se h soo un port gust,igurti 'intero bocco porte!
https://www.ansf.it/documents/19/39225/ ... urezza.pdf


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 Oggetto del messaggio: Re: Incidenti ferroviari
MessaggioInviato: sab 06 gennaio 2018; 3:10 
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Discorso diverso, invece, se il blocco porte fosse pervenuto pur con la porta aperta. Lì sì che sarebbe da mettere sul banco degli imputati la tecnologia e la sua manutenzione.

Ma se c'era e funzionava ed il pdb ha deliberatamente ignorato l'allarme ed omesso di applicare le relative procedure di sicurezza, non ci sono scusanti.


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